Çocuklarda İstemsiz Hareket Bozukluklarında Fizyoterapi Uygulamaları

Normal çocukta motor-duyusal-bilişsel bütünlük gelişimin en önemli parçalarıdır. Çocuklarda herhangi bir nedenle bu bütünlüğün gelişememesi yada bozulması değişik seviyelerde özürlülük durumunun ortaya çıkmasına neden olmakta ve aile ve çocuğu olumsuz yönde etkilenmektedir.

Çocukluk döneminde nörolojik, genetik ve metabolik hastalıklar motor-duyusal ve bilişsel yönden gelişim bozukluklarına neden olmaktadır. Normal çocuğun gelişmesinde motor-duyu ve bilişsel gelişim doğum öncesi dönemden başlayarak devam eden dinamik bir süreçtir.

Motor gelişim için nörolojik ve kas-iskelet sistemi bütünlüğü içinde refleks gelişim, düzgün postür, yeterli kol-bacak ve gövde hareketleri, uygun kas tonusu, duyu gelişimi ve bilişsel seviye gerekli olmaktadır. Motor gelişimin zamanında eksiksiz tamamlanması çocuğun fonksiyonel bağımsızlığı, sosyal ve emosyonel gelişimi için gereklidir.

Hareket yeteneği motor gelişimin en önemli unsurudur. Hareket ve postür eklemleri kontrol eden kas gruplarının dengeli kasılması ve gevşemesi ile gerçekleşmektedir. Motor fonksiyonlar istemli ve istemsiz olarak ayrılmaya çalışılsa da birçok motor davranış bu ikisinin birleşiminden oluşur.

Özellikle serebral paralizili çocuklarda atetoz, istemli hareket sırasında ortaya çıkabildiği gibi bazen istemsiz olarak da görülebilen, yavaş, tekrarlayıcı, distal ekstremitelerde kıvrılan hareketler halinde, yüz özellikle ağız çevresi ve boyuna yayılan hem agonist hem de antogonist kasların çalışmasıyla karakterize hareketler olarak ortaya çıkmaktadır. Atetoid çocuklarda kas stonusu değişimleri oluşmaktadır. Atetoid çocuklarda boyun ve ağza yayılan asimetrik ve aşırı hareketler dikkat çekicidir. Yaş ilerledikçe konuşmaya veya hareket yapmaya çalıştığı zaman heyecanla birlikte atetoz artar, dinlenme sırasında ise azalır. Korea, ani, düzensiz, sıçrayıcı hareketler halinde görülür ve baş, boyun ve kol ve bacaklarda oluşur. Distonik çocukların hareketleri ise yavaş, ritmik tonus değişkenliği ile seyreder ve daha çok boyun, gövde, kol ve bacakları etkiler.

Ataksik çocuklarda ise duyu ve dengenin veya her ikisinin bozulması sonucu koordinasyon bozuklukları görülür. Pozisyon hissindeki bozukluk nedeniyle en belirli semptom denge kaybıdır. Geç yürüme, yürüme yüzeyini genişleterek yürüme ve hipotoni ile karakterizedir. İstemsiz hareketlere sahip çocuklarda mental, işitme-konuşma ve görme problemleri yanı sıra oral-motor disfonksiyon, diş problemleri, solunum problemleri, üriner disfonksiyon tedavi süreci içinde ele alınmalıdır. İstemsiz hareketlerin tedavisinde tıbbi yaklaşımların yanı sıra rehabilitasyon uygulamaları da yer almaktadır. Oldukça zor bir süreç olan disknetik çocukların rehabilitasyonunda hedef iyi belirlenirse çocuğun fonksiyonel kapasitesi, ailesi ve kendisinin yaşam kalitesini artırmak mümkün olmaktadır.

Yeni doğan döneminden itibaren başlatılması gereken rehabilitasyon mevcut yetenekleri geliştirme ve maksimum bağımsızlık kazandırma prensibine dayanır. İstemsiz hareketlerin rehabilitasyonu kapsamında fizyoterapi uygulamaları, iş-uğraşı tedavisi, ortez ve yardımcı araç-gereç uygulamaları, işitme-konuşma terapisi, oral- motor rehabilitasyon, özel eğitim, aile ve çocuk için psiko-sosyal destek, spor aktiviteleri ve rekreasyonel aktiviteler, mesleki rehabilitasyon yaklaşımlarını içerir. Fizyoterapi uygulamaları; çocuğun değerlendirilmesi, uygun fizyoterapi yöntemlerinin belirlenmesi, fizyoterapi yaklaşımlarının uygulanması, medikal ve cerrahi uygulamaların desteklenmesi, ev programı, ailenin eğitimi ve düzenli takibi içerir.

Fizyoterapi yöntemlerinin genel amacı kas tonunun düzenlenmesi, normal eklem hareketlerinin sağlanması, deformitelerin önlenmesi, düzeltme ve denge reaksiyonlarının geliştirilmesi, motor aktivitenin düzenlenmesi, duyu-algı bozukluklarının tedavisi, anlaşılabilir konuşmanın öğretilmesi ve alt ve üst ekstremitelerin fonksiyonel kullanımının sağlanması olarak özetlenebilir.

Uygun fizyoterapi yöntemlerine karar verirken klinik tip, hastalığın şiddeti, kronolojik yaş, fizyoterapiye başlama yaşı, birlikte görülen bilişsel problemler, işitme bozuklukları, görme problemleri, duyu-algı problemleri, genel sağlık durumu ve ailenin sosyo-kültürel ve ekonomik durumu göz önünde bulundurulmalıdır.

Fizyoterapi uygulamaları öncesi çocuğun ayrıntılı değerlendirilmesi önemlidir. Değerlendirme sonucunda elde edilen bilgiler kapsamında yanıtlanması gereken esas soru çocuğun yaşantısında neyin önemli olduğudur. Kazandırılması gereken oturma, emekleme, yürüme gibi motor gelişim basamaklarının geliştirilmesi, kas tonusu regulasyonu, denge ve koordinasyondan eğitiminden ibaret değildir. Esas sorun bu kazandırdıklarını günlük yaşamda kullanıp kullanamayacağı ve çocuğa mutluluk ve verim kazandıran faktörlerin neler olduğunun iyi saptanması gerekliliğidir. Çocuğun duyguları ve temel bakım veren ailenin yapısı göz önünde bulundurularak uygulamalar şekillendirilmelidir. Fizyoterapi yaklaşımları çocuğu bir bütün olarak görebilirse başarıya ulaşabilir.

Fizyoterapide başarılı olmanın bir diğer faktörü de normal çocuğun motor, kognitif, sosyal, duyusal gelişimini bilerek, uygulanan egzersiz, pozsiyonlama, aile eğitimi, yardımcı-araç ve gereçlerin kullanılmasının çocuğun yaşı ve ihtiyaçlarına göre yapılmasıdır. Fizyoterapi uygulamalarında kazandırılan fonksiyonel hareketlerin amaca yönelik ve günlük yaşam aktivitelerine uyumlandırılabilir olması gerekir. Bu nedenle diskinetik çocuklarda klasik “egzersiz uygulama” prensibi altında ektsremite hareketleri, dönme, sürünme, emekleme gibi hiyerarjik motor gelişim düzeninde yaptırılan motor gelişim egzersizleri çocuğu pasifleştirmekte ve hatta zorlayıcı hareketler istemsiz hareketleri artırmaktadır.

Oysa ki günümüzde çocuk fizyoterapistleri nörogelişimsel tedavi yaklaşımı içinde motor gelişim basamakları veya ekstremite hareketleri izlemeksizin, çocuğun kronolojik yaş, kognitif, duyusal, sosyal, emosyonel yapısına uygun fizyoterapi programı fonksiyonel hareketler, pozisyonlama, özel tutuş teknikleri ve oyun aktivitelerini içermektedir. Çocuğun kişisel gelişimi de ön planda tutularak fonksiyonlarını artırıcı egzersiz, aktivite yada pozisyonlamalar her çocuğa özel verilmektedir.

Fizyoterapi uygulamaları sırasında tekrar sağlanmalı, çocuğun yapılan aktiviteleri fonksiyonellik içinde öğrenmesi ve çocuğun yaptığı hareketleri sevmesi sağlanmalıdır. Bu çocuklarda bir buklete basılmış egzersiz yaklaşımlarının uygulanması doğru değildir. Basılı materyal aileleri değişik konularda teorik aydınlatmak için kullanılabilir.

Fizyoterapinin erken başlanması var olan yeteneklerin geliştirilmesi, sekonder oluşacak komplikasyonların en aza indirilmesine olanak verebileceği gibi aynı zamanda çocuğun ve ailenin hastalığa erken adaptasyonunu sağlayabilir.

Doğumdan sonraki ilk 18 ayda beynin öğrenme yeteneği fazladır. Bu yeteneklerden yararlanarak fonksiyonelliğini kaybetmiş bölgeler yerine, ilgili diğer sahaları aktive etmek mümkün olabilir.

Çocuğun okul ve ev yaşantısındaki ihtiyaçları da göz önünde bulundurulmalıdır. Transfer için kullanılacak ekipman, evde ve okulda oturma fonksiyonunu sağlayacak oturma düzenekleri, uygun ayakkabı, mobilizasyonunu sağlayacak ortez yaklaşımları da rehabilitasyon ekibi tarafından ele alınması gereken önemli konulardır. Hareketleri niye yaptığımız aileye anlatılmalı, pozisyonlamalar ve el tutuş yöntemleri aileye öğretilmeli, ailenin de aceleci davranmaması ve çocuğa hareketler sırasında zaman tanıması öğretilmelidir. Ailenin çocuğu pasifleştirmemesi son derece önemlidir ve ailelerin hareketleri günlük yaşamda fonksiyonel aktiviteler içerisinde uygulayarak çocuğa deneyim kazandırabilmeleri öğretilmelidir. Çocuğun motor hareketleri geri olsa bile zekâsının geri olmayacağı hatırlatılmalıdır.

Gerçekçi hedefler, önceliklerin belirlenmesi, ailenin bilgilendirilmesi ve aktif fizyoterapi programına katılmalarının sağlanması fizyoterapinin başarısını artıracaktır.

http://www.cfd.org.tr/e-kutuphane/makaleler/cocuklarda-istemsiz-hareket-bozukluklarinda-fizyoterapi-uygulamalari#.Ud55FxZXtuo