Duyu Bütünleme Teorisi
A.Jean Ayres (1972) Duyu Bütünlemeyi, kişinin kendi vücudundan ve çevreden gelen duysal bilgileri organize eden ve vücudu çevreye uygun bir şekilde kullanmayı mümkün kılan bir nörolojik işlem olarak tanımlamıştır.
Ayres Duyu Bütünleme teorisinde Vestibüler, Proprioseptif ve Taktil Sistemler üzerinde durmasına rağmen, öğrenmede görsel işlemlemenin merkezi olduğuna inanıyordu. Bunun yanında 1981 de Kay Sieg'e yazdığı bazı yazılarda, "Çocuğa sadece davranışsal açıdan ve davranışsal araştırmalar ve modeller ile bakarsan hiç bir zaman görsel algının temelinde Vestibüler sistem ile Propriosepsyonun, diğer duyular ile birlikte çalışmasının yattığını keşfedemezsin." demiştir.
Duyu Bütünleme Beyin-Davranış ilişkileri üzerine bir teoridir. Teoriler kesin değildir; aksine teoriler varsayımlar üzerinden geçici açıklamalar sunar. Teori bazı konularda açıklama,plan ve tahmin yapmamızı sağlar.
Duyu bütünleme teorisi şu amaçlar ile kullanılmaktadır:
*Kişilerin neden belli şekillerde davranışlar sergilediğini / problemler yaşadığını açıklamak,
*Belirli zorlukları/problemleri düzeltmek için tedavi/müdahale planı yapmak,
*Müdahale / tedavi programının bir sonucu olarak davranış / problemin nasıl değişeceğini tahmin etmek.
Duyu Bütünleme teorisi üç bölümden oluşur. Birinci bölüm gelişimle ilgilidir ve normal duyu bütünleme fonksiyonunu tanımlar. İkinci bölüm Duyu Bütünleme bozukluklarını tanımlar ve üçüncü bölüm tedavi/müdahale programına rehberlik eder.
1.Öğrenme, hareket ve çevreden gelen duyuları içeri ( MSS ye) alıp işlemleme ve bu duyuları, davranışları planlamak ve organize etmek için kullanma yeteneğine bağlıdır.
2.Duysal işlemeleme kabiliyeti az/zayıf olan bireyler, öğrenme ve davranışı etkileyen uygun/tam aksiyonlar üretmekte zorluk çekerler.
3.Adaptif cevapların çıktığı, duysal olarak verimli interaksiyonlar/aktiviteler, duyusal işlemleme yeteneğini arttırır ve dolayısıyla öğrenme ve davranışı geliştirir.
Duyu Bütünleme teorisi disfonksiyon ve tedavi/müdahale ile ilgili bölümler içerdeğinden dolayı, bir değerlendirme ve tedavi/müdahale teknolojisine sahiptir.
A.Jean Ayres Ph.D. , OTR
1920-1988 arasında yaşamıştır. Torrance, California Üniversitesinde 1977 den 1984 e kadar klinik çalışmalar yapmıştır. Doktora sonrası çalışmalarından sonra 1955 ile 1984 yılları arasında Southern California Üniversitesinde Occupational Therapy ve/veya Özel Eğitim bölümünde öğretim üyesi pozisyonlarında bulunmuştur.Southern California üniversitesinde OT de yüksek lisans, eğitim psikolojisinde doktora yapmıştır.Dr. Ayres doktora sonrasında UCLA Beyin Araştırmaları Enstitüsünde Dr.Arthur Pemelee gözetiminde çalışmalar/staj yapmıştır.OT kimliğine sahip olan Dr. Ayres aynı zamanda Californiada lisanslı bir Psikologtur. Dr.Ayres Amerikan Occupational Therapy Assocation (AOTA) tarafından birçok onur ödülüne layık görülmüştür.
Dr.Ayres in en çok bilinen yanı, “Duyu Bütünleme Bozukluğu/Disfonksiyonu” olarak adlandırılan gelişimsel bozukluklarla ilgili yaptığı çalışmalar ve yayınlardır.30 adet hakemli dergide yayımlanmış bilimsel çalışması vardır.Birçok kitabı ve yayını vardır.Üç standartize edilmiş ana testi bulunmaktadır.Bunlar, The Southern California Sensory Integration Tests (1972) The Southern California Postrotary Nystagmus Test(1975) ve Sensory Integration And Praksis Test (1989) ve hepsi WPS tarafından yayımlanmıştır.Dr. Ayres in hayatı boyunca yaptığı öncü çalışmaları, Duyu Bütünleme problemleri yaşayan binlerce çocuk ve ailelerine bu problemlerle baş etmesi ve kurtulmaları yönünde yardımcı olmuştur.
Duyu Bütünleme Bozukluğu(SPD), Miller ve arkadaşları tarafından 2006 yılında yukarıdaki şekilde sınıflandırılmıştır.Bu sınıflamanın geçerliliği ile ilgili birçok çalışma yapılmış olup bunula ilgili çalışmalar devam etmektedir.Bu sınıflama bireyleri daha iyi tanımlama ve tedaviyi planlama açısından birçok kolaylık sağlamaktadır.
Duyusal Modülasyon Bozukluğu:
Modülasyon, ayarlama/uygun seviyede tutmak anlamında kullanılmaktadır.Duyu bütünlemede modülasyon bozukluğu 3 şekilde görülebilir.Bunlar uyarana normalin üstünde cevap verme, normalin altında cevap verme veya duyusal uyarım arayışı halinde olma şeklindedir.Bir bireyde bu problemler değişkendir ve bir duysal uyarana normalin üstünde cevap verirken diğerine normalin altında cevap verebilir.Bazen sabah normalin üstünde cevap verdiği duysal uyarana akşam veya 1 saat sonra normalin altında cevap verebilir.Modülasyon temel olarak nöronal eşik ile ilişkilendirilir.Sinir hücrelerine uyarıyı iletmek için, gelen uyarının belirli bir eşik değerini(gittiği hücrenin) aşması/geçmesi gerekmektedir. Bu eşik değeri bireyin uyku- uyanıklık, duygusal durum, biyokimyasal olaylar vb. den etkilenmektedir.Modülasyon problemi olan bireylerde bu eşik değeri değişkendir veya uyarı eşiğe göre arttırılıp azaltılamamaktadır.Modülasyon problemi olmayan insanlarda bu eşik sürekli stabil tutulmaya çalışılır veya uyarımın şiddeti eşiğe göre azaltılır veya arttırılır.
Modülasyon problemleri pratikte şöyle görülür:
-Saçlarının taranması veya traş edilmesinden rahatsız olmak
-Tırnak kesiminden rahatsız olmak
-Yüzünün yıkanmasından rahatsız olmak
-Diş fırçalamaktan rahatsız olmak
-Birçok yemeği reddetme
-Elbiselerin etiketlerinden rahatsız olmak
-Herşeye gereğinden fazla dokunmak
-Nesnleri gereğinden fazla sıkı tutmak veya gevşek tutmak
-Herşeyi koklamak
-Yiyecek olmayan nesnelerin ağza atılması, çiğnenmesi
-Aşırı hareketlilik
-Salıncak,kaydırak vb. hareketli ortamlardan kaçınmak
-Bazı seslerden rahatsız olmak veya bizim farkında olmadığımız seslerin farkında olmak
-Parlak ışıklardan rahatsız olmak
-Sürekli biryerlere çarpmak, takılmak
Duyusal Ayırım Bozukluğu:
Duyusal ayırım bozukluğu, gelen duyusal uyarının ayrıntılandırmakla ilgili bir problemdir.Ayırt etme özelliği merkezi sinir sisteminde üst merkezlerin işidir.Gelen sesin kime ait olduğu, hangi yönden geldiği vb ayrıntılar merkezi sinir sisteminin üst merkezlerinde işlemlenir.Veya hareketin hızı, şiddeti, derinlik vb ayrıntılar ayırt etme ile ilgili bazı örneklerdir.
Bunlar pratikte şöyle görülür:
-Birey yürürken önünde duran nesnenin uzaklığını ve yüksekliğini kestiremez ve ayağını çok erken veya geç kaldırabilir veya az/çok kaldırabilir.
-Birey bir nesneyi almak için uzanırken hedefi tutturamaz.
-Bir nesneyi gereğinden sert veya yumuşak tutabilir.
-Daha önce duyduğu bir sesi tanımakta zorlanabilir veya ondan her seferinde korkabilir.
-Ona seslenildiğinde sesin nerden geldiğini kestirmekte zorlanabilir.
-Ona dokunan şeyin ya da dokunduğu şeyin görsel bilgi olamadan ne olduğu neye benzediği ile ilgili fikir yürütmekte zorlanır.
-Tatların farklarını anlayamaz veya kokuları birbirinden ayıramaz .Ya da hangi kokunun neye ait olduğunu anlamakta zorlanır.
-Pazıl vb görsel oyunlarda zorlanır.
-Büyük-küçük ayırımını yapmakta zorlanır
-Koşarken durmakta zorlanır veya hızını ayarlamakta zorlanır
Duyusal Kaynaklı Motor Problemler:
Duyusal kaynaklı motor problemler ikiye ayrılır;
Postüral problemler; genelde denge ve haraket hissini sağlayan duyuların koordine ve iyi işlemlememesi ile ilgili bir problemdir.Kişi gelen bu duyuların iyi işlenmemesine bağlı olarak duruş, denge ve hareketle ilgili problemler yaşar.
Pratikte; vücudunu dik tutma, düşmemek için kendini doğru bir şekilde pozisyonlama, düştüğünde kendini koruyacak reaksiyon açığa çıkarmakta zorlanır.Vücudu hamur gibidir, ayakta dururken sürekli birilerine veya eşyalara yaslanma ihtiyacı duyar.Yerden kalkarken desteğe ihtiyaç duyar.
Dispraksi; bu problem yukardaki duyulara ek olarak dokunma duyusunu da kapsar.Bu üç temel duyunun iyi işlemlenmemesinden kaynaklı bir bozukluktur.Kişi bir aktiviteyi(vücudunu kullanarak) nasıl yapacağını bilemez, planlayamaz ve açığa çıkaramaz.Ya da bu üç basamağın biri veya ikisinde problem yaşayabilir.
Pratikte; parktaki salıncağa binmek ister fakat nasıl bineceğini kestiremez/planlayamaz, tırmanma vb aktivitelerden kaçınır, elbiselerini giyinmekte zorlanır, resim vb becerileri zayıftır, yazı yazmak zordur.Özellikle yeni vücudunu kullanarak yapması gereken yeni görevlerde zorlanmalar şeklinde kendini gösteren bir durumdur.
Duyu Bütünleme bozuklukları çok komplekstir.Genelde tek başına bir kategoriyi görmek zordur.Birkaç bozukluk farklı şekillerde görülür.Bu nedenle birey birkaç yöntem ile değerlendirlir ve en uygun tedavi programı hazırlanır.Değerlendirme aile tarafından doldurulan formlar, klinik değerlendirme ve video gözlemleri ile ayrıntılı bir şekilde yapılmalıdır.Terapi aynı zamanda bir değerlendirme şeklinde geçmelidir.
Duyu Bütünleme Terapisi
Duyu Bütünleme Terapisi , müdahale stratejilerini Duyu Bütünleme teorisinden alır.
Duyu Bütünleme Teorisi ve tedavi stratejileri, bütün dünyada ergoterapist, fizyoterapist ve konuşma terapistleri tarafından geçerli kursları alındıktan sonra öğrenilir ve uygulanır. .
Duyu bütünleme teorisi ve müdahale stratejileri tamamen nörofizyolojik, nöroanatomik ve pediatrik ergoterapi konusunda akademik bir içeriğe sahiptir.Yüksek lisans düzeyinde müfredat içeriği vardır.
Duyu bütünleme teorisinin, birçok standart testi bulunmaktadır ve teori olmasının avantajı ile de sürekli gelişmektedir.
Terapi bireylerin davranışlarındaki problemlerin nörofizyolojik temelleri üzerine hipotezler/varsayımlar kurularak uygulanır.
Duyu Bütünleme Teorisine Göre Tedavi Stretejileri/Terapi
Bu konuda eğitim almış Ergoterapist/Fizyoterapist/Konuşma Terapisti tarafından sırasıyla;
*Gözlem ve testler ile değerlendirme yapılır,
*Asıl/temel probleme odaklanılır,
*Aile/Öğretmen ile problem konusunda paylaşımda bulunur,
*Hedefler konulur ve ilk hedef seçilir,
*Tedavi planı yapılır(Tedavi belirli aktivite diyetleri şeklinde değildir, çocuktaki problemi azaltmaya yönelik temel fikri içerir),
*Tedavi uygulamaya konur(Kesinlikle çocuğun önderliğindedir, çocuğun duyu profiline uygun terapi ortamı sunulur ve çocuğun fikirleri/istekleri takip edlir,terapist çocuğa destek olur),
*Uygulamaların verileri gözlemlenir(işe yaradı mı, ne kadar yaradı, eksikleri var mı...),
*Uygulamanın etkinliği değerlendirilir,
*Eklemeler veya değiştirmeler yapılır.
Terapi, teoriden beslenen, sanatsal içeriği olan terapistin yeteneği ile doğrudan ilişkili bir durumdur. Çocuklarla yapılan bu uygulama/tedavi, doğal olarak oyun içermektedir. Burada önemli olan terapistin kişiye özel oyunları, kişiye uygun seviyede, ihtiyacı doğrultusunda sunabilmesi ve çocuğu daha üst seviyeler için cesaretlendirmesidir. Terapinin en önemli gereklerinden biri de çocuğun bu aktivitelerden zevk alması/eğlenmesidir. Nörolojik kayıtların/öğretilerin duygularla ilişkisi bilinen/kanıtlanmış bir durumdur. Ayrıca olumlu yaşantıların öğrenmeyi kolaylaştırdığı da bilinmektedir.
Duyu bütünleme terapisi beceri öğretmez.Çocuğa beceri için gerekli temeli verir.Duyu bütünleme terapisi uygun/uyarlanmış terapi ortamları gerektirir. Terapi sırasında uygulamaların amacı çocukların yaşadıkları zorlukların nörofizyolojik adaptasyonlarını sağlayıp, duruma uygun adaptif cevap çıkarmalarına yardımcı olmaktır. Terapi, teorisi gereği üç temel duyu sitemine odaklanır, ki bunlar ilkel/basit/temel duyu sistemleridir. Bunlar Vestibüler, Proprioseptif ve Taktil duyu sistemleridir. Diğer duyu sistemleri bu temel duyuların rehberliğinde gelişir.
Terapi seansında genel olarak değişik salıncaklar, hamaklar, dokunsal materyaller, trombolinler, tırmanma ve denge materyalleri kullanılır. Bunun yanında görsel, işitsel, tat, koku duyuları da diğer temel sistemlerin çalışmalarına eklenir.
Ayres'in Duyu Bütünleme Terapisi "ASI (Ayres Sensory Integration)" Çocuğa stimülasyon vermek şeklinde değildir.Yani çocuğa belirli duyuları vermek/sunmak şeklinde değildir.Buna göre çocuğu sandalyede veya salıncakta sadece çevirmek ya da sallamak değildir.Ya da fırçalama yapıp eklemlerine baskı yapmak değildir.Bunlar daha çok duysal stimülasyon terapileridir.Ya da trombolinde zıplatmak... değilidr.
Ayres Duyu Bütünleme Terapisini; çocuğun adaptif cevalar ürettiği interaktif eğlenceli nörofizyolojik bir süreç olarak tanımlar.Ve duyusal stimülasyonun aksine, duyu bütünleme bir çok duyunun bir arada amaca yönelik çalışması, işlemlemlenmesi ve motor cevaplar ile geri beslenmesi ile olur.
Adaptif cevap, bireyin amaç doğrultusunda iyi bir duysal işlemleme yaparak uygun sonuç/davranış/motor aktivite açığa çıkarmasıdır ve bu adaptif cevap da duysal bütünlemeyi besler/geliştirir.
Terapi uygulamalarının yukarıda sözü geçen uzmanlar ve temeller dışında uygulanası sözkonusu değildir ve bunun dışında uygulamalrın Duyu Bütünleme temelli ergoterapi veya Duyu Bütünleme Terapisiyle ilgisi yoktur. Çünkü bu teori tamamen nörofizyolojik/nöroanatomik temeller içeren bir teoridir.Türkiyede bu konuda en yetkili uzmanlar bu eğitimi almış fizyoterapistlerdir.