Gönül ister ki hiçbir bebekte özür oluşmasın, ama buna rağmen maalesef çocukları etkileyen özür nedenlerinin oldukça fazla olduğunu görmekteyiz.
Çocuk özürlerinde, erken teşhis ve rehabilitasyon özürlü çocukların bağımsız yaşama dönmesine olanak vermekte, aileleri psiko-sosyal yönden desteklemektedir.
Brakial Pleksus, üç büyük dal halinde seyrederek, tüm kürek kemiği, omuz ve kol kaslarının hareketini ve duyusunu sağlayan büyük bir sinir topluluğudur. Zedelenmesi durumunda kürek kemiği, omuz, dirsek, el bileği, el ve parmak kasları etkilenecektir.
Zedelenmenin şiddeti farklı olmaktadır. Sinirin zedelenen bölümlerine göre çalışmayan veya etkilenen kaslar değişik olacaktır.
Doğum sırasında zedelenmesi “Obstetrik (Doğumsal) Brakial Pleksus zedelenmeleri" olarak adlandırılır.
Brakial Pleksus, makat gelişli doğumlarda gövdenin ve boynun yana aşırı eğilmesi ile sinirlerde oluşan çekilme sonrası, baştan gelen doğumlarda ise omuzların dışarı çıkışı sırasında başın ve boynun aşırı yana eğilmesi ile sinirlere uygulanan traksiyon sonrası, doğum ağırlığı büyük, pelvise göre iri ve kafası büyük bebeklerde oluşabilir.
Obstetrik zedelenmeler 3 gruba ayrılabilir.
-5 ve 6. servikal köklerin etkilendiği Erb Duchenne üst seviye paralizisi,
-Servikal 8 ve Torakal 1 köklerinin etkilendiği Klumpke paralizisi,
-Tüm kolu içine alan paralizi (felç),
Brakial Pleksus zedelenmesinin erken fark edilmesi ve teşhisi, bebeklerde hareket azlığının ilk haftalarda çok göze batan bir semptom olmaması nedeniyle çoğunlukla mümkün olmamaktadır. Doğum sonrası, kadın doğum ve neonataloji uzmanı hekimler tarafından Brakial Pleksus zedelenmesi olduğu düşünülen bebekler, pediatrik nöroloji uzmanına sevk edilmeli ve hemen fizyoterapi ve aile eğitimi başlatılmalıdır.
Erken teşhis ve rehabilitasyonun önemi açısından;
Taburcu olana kadar fark edilemeyen bebeklerde ailelerin bu olayı fark ederek bebeklerini doktora götürmelerini sağlayacak bazı noktaları açıklamak istiyorum;
Bebeğin her iki kolunu eşit hareket ettirememesi,
O taraf kolda renk değişikliği ve şişlik,
Kıyafetlerini giydirirken o taraf kolun giydirilmesinde zorluk,
Yıkama sırasında o taraf kol kaslarında hissedilen yumuşaklık,
Kucağa alınırken bebeğin o taraf kolunun kayması, tespit etmede zorluk.
O taraf elin yumruk yapılamaması ( bebeklerde ilk bir aya kadar devam eden elin sıkıca yumruk yapılmasından ibaret olan yakalama refleksi, olması gereken bir reflekstir), parmak uzatılınca kavranmaması,
Köprücük kemiği üzerinde tek taraflı şişlik,
Daha büyük bebeklerde (1 ay ve sonrası);
Elin ağza götürülememesi,
Cisim ve oyuncakların hep tek elle kavranması,
Yüzükoyun yatırıldığında o taraf kolunu dışarıya çıkaramaması
Oturma dengesinin geç gelişmesi ve etkilenen kol tarafına bebeğin düşme eğilimi,
Bu gibi durumlarda ailenin bebeği hemen kendi çocuk doktoruna ve gerekirse pediatrik nörologa ve ortopediste götürmesi gerekmektedir.
Brakial Pleksus tedavisi; cerrahi + fizyoterapi yada yalnızca fizyoterapi olarak ikiye ayrılabilir.
Ameliyat gerekip gerekmediğine ileri tetkiklerle karar verilir. Ama cerrahi girişim yapılsa da yapılmasa da fizyoterapi uygulamaları çok önemlidir. Cerrahi yapılacak vakalarda ekip çalışması önemlidir ve ameliyat öncesi de rehabilitasyon programı sonrasında olduğu gibi devam etmelidir.
Ben sizlere mesleğim gereği yalnızca fizyoterapi rehabilitasyon yaklaşımlarından ve tedavi sırasında ailelerin dikkat etmesi gereken önemli durumlardan bahsetmeye çalışacağım.
Fizyoterapi-Rehabilitasyon:
Brakial Pleksus zedelenmelerinde iyileşme ilk 6 ay içerisinde en iyi şekilde görülür, bununla birlikte iyileşme;
* Sinir zedelenmesinin şiddetine,
* Tipine,
* Erken ve uygun cerrahi girişime,
* Erken başlanan rehabilitasyona,
* Ekip çalışmasına.,
* Ailenin aktif olarak rehabilitasyona katılmasına bağlıdır.
Doğumdan hemen sonra teşhis konulabilen vakalarda kolu, sinirde ve çevre dokularda oluşan ödem ve olası kanama nedeniyle 1-2 hafta dinlendirmek gerekir. Eğer köprücük kemiğinde bir kırık ve zedelenme söz konusu ise dikkat edilmelidir. İlk 2 hafta sinir üzerine gerilimi önlemek amacıyla kol sarkık vaziyette tutulmamalı, kol hafif yanda ve dirsek hafif bükük tutulmalıdır. Bu dönemde cihaz önerilmemektedir. Eski yıllarda bu dönemde kol 90 derece yanda ve dışa dönük tam tespit yapılırdı. Son literatür çalışmaları, sıkı ve katı bir tespitin omuz ve kol eklemlerinde sertlikler ve omuz çıkıklarına yol açabileceğini vurgulamaktadır.
2 haftadan sonra geniş bir fizyoterapi değerlendirmesinden sonra egzersiz uygulamalarına başlanmalıdır.
Egzersizlerin amacı,
Kasların zayıflaması ve uzun süreli hareketsizliğe bağlı kaslarda oluşacak bozuklukların önlenmesi,
Eklem açıklığının devamının sağlanması ve sertliklerin önlenmesi,
Bebeğin motor gelişim geriliklerinin önlenmesi,
Kol ve elin fonksiyonel kullanımın sağlanması,
Omuz çıkıkları ve kas yaralanmasını önleyecek pozisyonlarının sağlanmasıdır.
Egzersizler ailelerin düzenli yapmaları amacıyla her alt değişimi sonrası olarak tavsiye edilir. Hareketler gün içinde her alt değişiminde yapılacak kadar fazla olmalıdır. Pozisyonlama, kol kas ve eklemlerine yönelik uygulanacak hareketler kadar önemlidir.
Bu dönemde bebeğin kucağa alınması, kıyafet değişimi ve yıkanması sırasında kolun sarkması önlenmeli, sırt üstü yatış bu devrede tercih edilmeli, yatış sırasında kol yukarda bahsettiğim şekilde hafif yanda, dirsek biraz bükük tutulmalıdır. Bu pozisyon omuz ve kol altına konulacak ince ve küçük bir yastık ve bebeğin zıbınının kolunun göğüs üzerine tespiti ile sağlanabilir. Bebeğin kıyafetlerinin giyiminde etkilenen kolu önce giydirilir, buna karşın sonra çıkarılır. Kol evi dar, sıkı, giyimi zor kıyafetlerden kaçınılmalıdır. Hareketler oda sıcaklığı sağlanabildiği ölçüde bebek çıplak iken yapılmalı, duyu girdisi ve kol farkındalığını artırmak için hareketler öncesi bebek losyonları kullanılarak, fizyoterapistin göstereceği masaj yapılmalıdır.
İleriki dönemlerde fizyoterapi uygulamaları, kolun tüm kas ve eklemlerine yapılan hareketler yanında her iki kolu da içine alarak yapılan hareketler, yan ve yüzükoyun pozisyonda kürek kemiği ve kol hareketleri, baş kontrolü, ön kollar ve eller üzerinde durma, oturma, emekleme gibi motor gelişimi içeren aktiviteleri de içermelidir.
Egzersizlerin yanı sıra gerekli durumlarda cihaz ve elektroterapi, iş uğraşı tedavisi gibi farklı fizyoterapi uygulamaları da gerekebilir.
Düzenli kontrollerin ilgili doktor ve pediatrik fizyoterapist tarafından yapılması gerekir.
Özetle, doğum sırasında oluşan ve kolun fonksiyonlarını etkileyerek çocuğun ilerde kolunu kullanamaması ve diğer hareketlerde bozukluğu yaratan Brakial Pleksus zedelenmelerinde erken teşhis, uygun tıbbi müdahale, erken rehabilitasyon ve aile eğitimi çok önemlidir.
Prof.Dr.Mintaze Kerem Günel
Hacettepe Üniversitesi